随着医院病案首页与病历内涵质控的稳步推进，以《（2017版）巫山县人民医院病案质量评价用表》（简称《病案质量评价表》）为标准的当月全院病案抽审工作顺利完成。针对一门诊相关科室出现的病案书写不足，2017年11月30日上午，副院长朱悫带队，医教部副部长谭香武、余大军及病案统计科工作人员到一门诊部召开了病案书写沟通会，全科医学科、康复理疗科、口腔科、急诊科等各科室主任、护士长和业务骨干20余人参加了会议。本次沟通会旨在“以问题为导向，以沟通促进步，切实规范临床医师的病案书写及首页填写，促进科室医疗质量内涵管理。 

本次会议由谭香武副部长主持。首先，病案统计科周容就相关科室在病案书写中存在的问题进行了集中反馈，包括：补充诊断书写格式不规范、手术同意书缺患方意见和签名、门（急）诊诊断与病程记录相矛盾、入院病情与病程记录不符等等，并提出了整改要求和建议。随后，余大军副部长结合自身外科工作的实际，对照《医院核心制度》和《病案书写规范》手册，对围手术期的病历书写的重要性、书写要求和注意事项进行了现场指导和答疑，详细讲解了术前讨论和术前小结的书写规范，特别强调术前委托书、术前术后沟通和手术记录的及时准确书写的重要性和必要性。接着，谭香武副部长就提高病案书写水平对各科室提出了三点要求：一是强调科主任为第一责任人抓好住院病案终末质量，高年资医生作为直接责任人及时督促、指导下级医生书写病历；二是提醒年轻医生加强学习病案书写规范及《病案质量评价表》，通过书写病历促进对疾病的深入认识，锻炼临床思维，提高临床技能；三是各科病案质控员加强科室与病案室的沟通，及时发现问题、上报问题、转达解决问题的办法，落实病案书写与首页填写的质量管理。 

朱悫副院长总结，书写病历既是临床执业医生的权利也是义务；合格规范的病案书写与首页填写，是医院发展与科室建设的内在要求，是评价科室医疗质量的重要指标，也是医疗纠纷时的法律凭据。各科室要加强围手术期、住院超30天、死亡病例等重点病历的监管，按照住院病历书写规范和住院病案质量评价表写好每一份出院病案。

会后，大家一致表示通过此次沟通会不仅提高了病历书写能力，还掌握了围手术期病历书写的规范要求及注意事项，对规范临床医疗行为，保障医疗安全打下了坚实的基础，从而促进医院医疗质量的稳步上升。

（病案室 供稿）