巫山县人民医院

会 议 纪 要

三  甲  创  建  专  题  会（九）

（2015.8.21）

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我院召开“二甲”复评及“三甲”创建指导情况反馈会

2015年8月21日上午11点，我院在大会议室召开“二甲”复评及“三甲”创建指导情况反馈会。重庆市卫生计生委医政医管处副处长黄易主持会议，“二甲“复评专家组领队、市卫生计生委医政医管处王世纯处长，市卫生计生委医政医管处黄易副处长等一行18人，县委县政府刘骁华副县长，县卫生计生委何培龙主任、陈泽权副主任，乡镇卫生院院长，我院全体院领导、中层干部、三甲联络员等参加会议。纪要如下：

一、各评审组组长通报检查情况

（一）重庆市中医院周颦副院长通报管理组检查情况

管理组由重庆市中医院周颦副院长、重庆市人民医院范玮处长、重庆附属永川医院网络中心胡俐主任组成。根据《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，对第一章、第二章、第三章、和第四章、第六章的部分条款，共156款，通过查阅资料、现场检查、人员访谈和抽查等方式进行检查，共查阅资料80多卷，访谈45人，抽查12个科室。并经小组讨论汇总后将有关情况通报如下。

1．工作亮点

（1）各级领导高度重视医院等级评审和创建工作，关心医院建设发展，给予政策和经济支持，为人才引进创造条件，为硬件设施提供支持。医院班子对建设发展目标明确，全院职工同心同德，积极参与，热情高，态度端正。

（2）资料准备比较充分，规范成卷，制度建设全面。

（3）医德医风建设和文化建设工作取得比较好的成效。有制度，有培训，今年开展了专项整治年活动，专门下发了学习书籍、学习笔记本，每个人有专门的学习笔记和心得体会记录，在全院进一步树立正气。

（4）中层干部充满活力，工作主动、认真。

（5）医院建立了较为完善的质量管理体系，每半年召开相关质量与安全组织会议，院长亲自主持，职能部门积极参与医疗质量安全管理。严格执行医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，建立了医务人员主动报告的激励机制，建立了网络直报系统，每百张开放床位年报告>20 件，对问题有分析和改进。

（6）医院不断优化就诊流程，改进就诊环境。患者评价和第三方调查，满意度高。

（7）对当地重大灾害应急急救反应迅速，救治能力较强，能满足当地的相关要求。

（8）医院硬件建设投入大，建设好。包括基础建设、设备设施、信息系统，改善了就诊住院条件，极大提升医院的服务能力。信息系统机房按B级机房标准建设，网络架构合理，His、PACS、Lis等系统建设已基本完成，机房管理规范，工作人员流程熟悉，操作熟练。

2．存在的不足

（1）制度建设存在缺陷，如实施办法和管理制度概念混淆，下发文件不规范，部分制度没有及时修改更新。

（2）未重视部门的年度工作计划和总结，有缺失或者复制，如2013年与2015年工作计划一字不差。

（3）对痕迹管理缺少认识。缺少制度落实的督导检查记录、会议记录、人员签到记录和分析整改记录。

（4）职能部门对医疗质量进行动态管理时，缺乏全院系统分析，医疗质量考核方案和制定的部分制度未落实。

（5）临床路径管理未严格落实，无分析和监测，入组率、完成率未达标；心血管疾病介入治疗、髋膝关节置换等开展的二类医疗技术未验收。

（6）应急急救缺少每个年度重点培训、演练、考核主题，报告流程需要优化。

（7）对建立的制度、流程、规定，缺少系统的培训学习和落实。

3.建议

（1）组织对评审标准强化学习，真正理解条款要求。加强职能部门培训学习，追踪法律法规和部门规章，规范适合医院自身发展的制度建设。

（2）强化树立服务质量和安全观念，改进输血科建设；加强临床路径管理工作、总结分析、不断改进；进一步细化医疗质量管理的内容，严格落实考核方案。

（3）按照医疗技术临床应用管理办法的要求，规范相关医疗技术准入管理。

（4）从职能部门管理人员配置、培训和提高管理质量入手，转变观念，重视管理质量和管理工作，“管理出效益”，把应用PDCA质量工具实实在在落实到管理过程中。

（5）做好年度工作计划和总结分析工作，全面提高管理质量。

（6）进一步完善信息系统，如移动医疗、手术麻醉管理系统、决策支持系统、病人自助系统。各部门充分利用信息系统加强管理和优化就诊流程。

（7）加强门诊管理，保护患者隐私。

(二)重医附一院肝胆外科王子卫教授通报医疗组检查情况

医疗组由重医附一院肝胆外科王子卫教授、重医附一院消化内科高青教授、大坪医院麻醉科葛衡江主任组成。三位专家用一天半的时间，走访了所有临床科室，查看了相关资料。总的感觉，医院为二甲复评做了大量工作，取得了一定效果。现从三个方面汇报：

1．亮点

（1）在保障患者合法权益方面有制度，科室执行好，对治疗方案、医疗风险有医患沟通，有签字，医院也有相关培训。围手术期的记录完整、手术部位的标识规范。

（2）职能部门把临床科室相关核心制度印发到科室，每月质量控制指标完成情况印发到科室，便于科室分析总结。

（3）ICU重症医学科和麻醉科管理比较规范，人员资质、设备配置较合理，相关制度落实较好，ICU有明确的转入转出制度和流程，符合“危重程度评分”收治重症病人。

（4）科室早交班较规范，有点评，也到位，对年轻医务人员的成长有帮助。

2．存在的不足

（1）职能部门对临床科室执行制度的情况监管力度不够，有制度，有些质控指标科室有上报（如非计划再手术发生情况、急诊绿色通道运行情况等），职能部门没有对其进行分析，提出整改措施反馈科室，有时就在上报表上签一句同意科室意见。

（2）有些临床科室没有针对自己科室的特点制定相应制度，全是引用医院统一印发的制度（如非计划再手术、手术分级管理等），因此在执行上就会出现难度，有科主任不清楚自己科室医师升降级评判标准，非计划再手术制度不完善，科室也没修订，急诊非计划再手术直接报告职能部门而不是报告科主任。

（3）有些科室对质控指标监管不到位，只是在上报表上对个例进行分析，没有定期对这些指标进行系统分析，找出主要原因，提出切实可行的整改措施。没有应用PDCA管理工具。月质控会滞后（本月下旬对上月进行总结），对存在问题分析不够深入，有科室每次会议的下月工作计划完全一样，没有重点。

3.建议

（1）加强对中医科、营养科、康复科的建设，包括人才培养和引进，制度建设等。

（2）建议增设疼痛病房，完善癌性疼痛治疗效果的评价体系。

（3）加强一门诊急救设备的配置和人员急救技能的培训，提高救治水平。

（4）加强科间协调沟通，如非计划再手术病例讨论涉及两个科室，应一起讨论，既便于对病情的掌握，也能从中汲取经验教训。临床辅助科室应加强与一线科室的沟通，及时得到反馈意见，以便持续改进。

(三)重医附一院护理部赵庆华主任护师通报护理院感组检查情况

护理院感组由重医附一院护理部赵庆华主任护师、重庆市人民医院护理部官莉主任、大坪医院感染科刘丁科长组成。根据《二级综合医院评审标准及实施标准》2012年版，通过访谈、追踪、现场查看，资料查阅等方式，对巫山县县医院的护理院感工作进行了现场评估，总结主要有六方面的亮点及五方面的不足，现通报如下：

1．亮点

（1）医院对护理工作支持：落实优质护理“一把手工程”。成立了临床支持中心，按标准要求为优质护理的持续开展提供了保障机制。对护理人员实行同工同酬，奖金分配较合理，护士离职率低，护理队伍稳定。

（2）优质护理实现了全覆盖：基本落实了责任制整体护理模式，护理措施落实到位，医护合作好，医生对护理工作认同，科室主任对优质护理“改模式、重临床、建机制”的内涵理解支持，定期开展医护人员及病人对优质护理满意度调查，病人对护理服务满意。

（3）注重开展人文关怀。一是针对农村患者较多，考虑喜好使用农历、注重传统节日的习惯，各个科室张贴上了日期提醒牌（包括阳历、农历、节气、气温等）；二是针对护士，成立了员工心理支持中心，为护士排忧解难，让护士能全身心投入工作。护理团队积极向上，勤奋好学，充满活力和热情，对等级医院评审高度重视，积极参与对标准的学习与践行。

（4）护理管理体系完善：分工明确，运行有效。病房整洁干净、各种安全标识醒目，安全评估到位；尝试开展品管圈活动对护理质量进行管理。

（5）重视医院感染管理工作：健全了医院感染管理体系，制度职责明确，工作开展有力。先后对消毒供应中心、新生儿室、重症医学科、产房、血透室等重点科室进行了改重建，使其布局符合感染控制要求；并实现了医院感染病例信息化实时预警监控，有效预防医院感染暴发流行。完善手卫生设施，各病房门口及公共通道均按要求安放快速手消毒液。

（6）医院感染管理科、微生物室等积极开展各种调查和监测工作，并定期通过OA系统向临床科室进行通报反馈。重症医学科开展了手卫生的品管圈，每日坚持执行率的督查工作，使得手卫生依从性不断提高；感染科在预防保健科、医院感染管理科的指导下开展了针对中东呼吸综合征的感染防控演练。

2．存在的不足及改进建议

（1）护士人力资源相对不足：目前床护比为1：0.4未达到2011-2015十二五规划1：0.5及精神病分院拟待扩规人才贮备，建议，有计划的招收人才。

（2）分层培训方案欠完善：建议根据不同层级的护士，设置如相关法律法规、核心制度、应知应会等公共模块及急救、基础、专科等模块课程设置，有针对性培训，以提升培训效果。

（3）进一步加强多部门协作沟通：对“文件、制度、预案等”的适用对象界定及起草、培训、修订、核准人确认进行规范，及时对如“电子医嘱、分级护理、静脉治疗规范”等行业规范及标准进行补充与修订，进一步规范“院级、科级及科室层面”等相关制度、预案等的编发与培训落实。

（4）加强对质量管理工具的应用培训：建议“按人、机、料、环、法”，通过小组头脑风暴及追踪法发现问题，通过鱼骨图分析根因，通过柏拉图寻找要因，实现PDCA质量持续改进。做到有规、有做、有果、有改、有效、有记的规范管理。

（5）加强医务人员对医院感染相关法规、指南的学习，不断规范和完善符合本院实际的感染控制制度，并规范督查方法，确保各项感染控制措施的落实。

（6）进一步加强医院感染管理人才队伍建设工作，应加强专职人员的配备；消毒供应中心应实施信息化，早日实现全院复用器械的集中供应。

(四)重医附一院药学部邱峰主任通报医技组检查情况

医技组由重医附一院药学部邱峰主任、第三军医大学西南医院王健教授、肿瘤医院检验科刘预教授组成。主要采用现场检查、人员访谈、查阅病历与资料、查看设备和追踪等方式，现场检查了10个部门，包括医技科室6个（药剂科、放射科、检验科、超声科、输血科、病理科），临床科室3个（急诊科、重症医学科、手术室），以及医教部等职能部门；访谈人员60人，包括职能部门管理者、科主任、医生、护士、药师、技师、工程技术人员；查阅病例12份。现将医技组检查情况汇报如下：

1．亮点

（1）科室凝聚力强，队伍团结，工作积极，具有促进科室发展的强烈愿望。

（2）药事管理与合理用药。

①有较完善的药品质量保障体系，并有效运行，为安全用药提供了有力保障；

②开展了合理用药的评价工作，特别是对于抗菌药物的使用评价较全面和系统；

③手术室采用麻醉药品盒管理，实现了对每位麻醉医师的麻醉药品管理；

④已开始进行药事管理的持续改进工作。

（3）检验科、输血科、病理科。

①科室建设受到医院高度重视，大力保障了业务用房，基础设施，工作环境，配置了先进、齐全的设施、设备；

②建有规范化的PCR实验室，提高了技术水平和服务能力。

（4）放射科。

①布局合理，设备先进，工作流程优化较好，图像质量优秀，工作效率较高。如：磁共振是低场磁共振，但是图像质量非常优秀，DSA也非常好。充分地体现了科室人员对设备的熟悉和掌握，设备保养非常好。

②新技术的开展和应用较好，充分地利用了先进设备；

③对医护人员和病人的防护意识较好，配备了完善的防护设施。

（5）对的发展非常重视，购置的设备齐全，合理安排了房间布置，布局合理。

2.存在的不足

（1）制度与管理

①规章制度有待进一步健全，现有规章制度应严格落实。

实际管理行为与现有制度有差异。有的行为无管理制度进行规范。

a)对于“特需药品申请”、“临床用药申请”无相关制度进行规范。因此，存在临床提出的用药申请应缺乏科学性、规范性，审核签字流程不统一情况。

b)医院的药品不良反应报告流程有3个版本，且均不相同。

c)如药事会应对相应管理行为的审签工作进行授权，以利于休会期间工作的顺利开展。

②职能部门尚未有效履行监督管理职能，主要体现在对合理用药、安全用药的监管不足。

③管理行为存在不规范现象。如：资料、报表无制表人、登记人、负责人等签字。

（2）医疗质量与安全

①合理用药方面

a)抗菌药物选用尚有不合理，手术切口分类、手术预防用药时机无法记录。

b)抗肿瘤药物使用存在不合理用药现象。如：铂类制剂使用，不符合相应规范要求，治疗方案也未体现多学科的合作。

c)辅助用药、营养用药存在不合理。如：新生儿使用脂溶性维生素、新生儿科常规使用神经节苷脂、注射用丙氨酰谷氨酰胺。

②处方管理

a)医生处方开具时，未严格按照医院规定进行签字、盖章；

b)个别医生签字留样不规范、版本多，处方签字与留样差异较大；

c)麻醉药品处方需进一步规范。如：身份证号错误、诊断不规范、签字辨识困难、开具电子处方和与之对应的纸质处方的医生为不同人员。

③药品管理与安全用药

a)未开展住院病人口服药集中摆药，未对细胞毒药物和肠外营养药物进行集中配制，临床也无满足相应配制条件的设施。

b)药品管理：

i.冷链与温湿度管理。药品库房未实现全时段温湿度监控，冷藏药品进行验收时，无法检测药品贮藏温度；

ii.药房窗口的麻醉药品未使用保险柜管理；

iii.手术室应加强镇静药、麻醉诱导用药的药品管理；病房应加强备用药品管理（包括数量）。

④实验室生物安全管理。免疫室和HIV初筛室设置欠合理；抽血室应与实验室分开，单独设置。

⑤检验质量管理体系有待改进。

a)检验的室内质控项目覆盖率需提高；

b)完善质量控制的评价和改进措施，建立合理有效的失控判断规则，应用于室内质量控制工作；

c)改进不合格标本的统计和处理，检验报告TAT的统计分析等。

（3）人员管理

①病理科人员资质未完善，人员配置不足，不能达到配备标准要求；

②药剂科尚未配置经规范化培训的临床药师；

③放射科未进行系统的亚专业分组，不能有效进行病例追踪和随访；

④输血科的人员设置欠合理，缺少临床医疗人员。

3．建议

（1）加强药事管理体系建设，完善保证药品质量和安全用药的设施设备，建立合理用药的持续改进机制。

（2）完善医技人员配置，加强人员培养。

（3）充分利用已有的检验仪器设备，开展高水平的肿瘤标志物等发光免疫检验项目和HPV等分子生物学检验项目，以满足医院业务发展的需要。

（4）为了保证临床用血安全，建议新入院病人做血型检查。

（5）放射科应设立胸部组、腹部组、神经骨关节组等亚专业组，并加强临床病例的随访和总结。

（6）超声科加强临床随访病例的收集和总结。

（7）病理科尽快完善人员资质。

 (五)重医儿童医院财务处朱宏光处长通报财务后勤组检查情况

财务后勤组由重医儿童医院财务处朱宏光处长、市卫计委医政医管处调研员冯江、重庆市医疗设备管理所顾亮所长组成。在两天的时间里，我们根据相关标准，通过查看资料、沟通交流、现场检查等方式，对财务、审计、医疗装备、后勤、保卫等职能工作进行了检查。现将相关情况通报如下：

1．亮点

（1）财务及后勤相关职能部门创建积极性高，各项工作有了明显进步。

（2）医院财务部门人员配备较为充分、职称与年龄结构合理，为进一步加强会计核算与财务管理工作打下了较为良好的基础。

（3）医院的绩效分配政策符合国家的相关要求，体现了按劳分配、向一线倾斜、向风险倾斜等管理要求，为医院各项工作 的开展提供了有力支撑。

（4）后期保障工作紧紧围绕医院中心工作，全心全意为病员及职工服务。

（5）后勤保障重点岗位、重点环境监管到位。

（6）安全保卫及消防安全管理较为完善。

（7）设备科利用OA系统，对医院全部医学装备进行信息化管理。

（8）设备科定期对全院设备使用科室进行巡查，对发现的问题进行培训，并督促整改。

（9）大型设备的定期维护保养到位，运行良好。

  2.存在的不足及建议
    （1）医院的资产负债率较高，达到了63.15%，医院存在着较高的财务风险。建议医院加强经济管理，合理增收、严控成本，提高医院的经济效益，逐步降低医院的负债水平。

（2）医院物价管理工作有待加强。物价管理的职能虽然已经理顺，但专职物价员的配备仍存在着不足。建议医院选拔年资较长、具有较好的沟通能力和协调能力的护士担任的专职物价员。

（3）医院审计机构的职能和人员配备有待进一步规范。医院审计科现有科长一人，但该同志同时担任总务科副科长，审计部门人员配备严重不足，并违反了不相容职务相分离的基本原则。建议医院明确审计部门的职能，配备足够的人力，全面开展审计工作，为医院经济工作保驾护航。

（4）后勤保障方面的培训项目针对性不强，培训效果无评价。建议有计划有目的地开展培训，加强培训效果评估。

（5）后勤保障物资采购存在着随意性。建议规范其采购流程。

（6）医疗固废处置无应急预案。建议及时完善相关应急预案。

（7）医疗装备管理部门对标准的理解不明确、不准确，部分条款无资料，有的资料不完整，资料重复，很多活动无照片佐证。建议认真学习标准，理解标准，按照标准要求开展工作，并逐一收集和完善资料，使资料能够反映标准所要求的内容。

（8）医疗装备管理的相关制度、监管措施、工作流程不完善，不具体，可操作性不强。建议按照标准要求，结合实际工作，制订出操作性强的制度、措施和流程。

（9）医疗装备相关评价只是对设备经济效益盈亏和收益率进行了统计。建议在设备的评价方面，特别是大型设备的评价，应对设备的使用、功能开发、社会效益、成本效益等相关内容进行综合评价。

 二、重庆市卫计委医政医管处王世纯处长总结、通报检查总体情况

（一）复评中发现的亮点工作

 1.区政府高度重视，组织领导有力。

巫山县人民医院的创建与发展，离不开县委、县政府的高度重视和人力、财力的大量投入。2013年市政府将巫山县人民医院确定为全市“三甲医院”创建单位之后，县委、县政府将创建工作纳入十二五规划。成立了由四大班子组成的创建领导小组，多次召开专题会议，研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的实际问题。无偿划拨土地90亩（住院综合大楼60亩，精卫中心30亩），安排移民调概资金4066万元帮助县人民医院迁址重建，极大地解决了医院基础建设中的资金问题，确保了创建工作的有序推进，为人民群众提供了更好的就医环境。

2.思想认识统一，创建氛围浓厚。

二甲复评工作启动后，医院着手成立了以院长为组长的二甲复评领导小组，明确了党政主要领导总负责，分管领导具体督导，职能科室具体实施，科室主任各司其职的工作分工。针对医院自身存在的具体问题，多次派人到重医附二院、垫江县人民医院、三峡中心医院进行考察学习，聘请专家和组织院内专家举行各类讲座101次，汇总梳理出130余款子项目，明确责任部门、责任人员进行专项整改。6个月内，医院全面自查3次、专项督查考核10余次，专家指导模拟评审检查2次，进一步规范了医院的管理流程，提升了临床科室的质控意识。

3.全院真抓实干，复评工作成效初显。

2011年县人民医院成功创建二级甲等医院四年来，医院在质量内涵建设方面有明显进步。

一是全院创建思路明确，各项管理制度与操作流程框架基本搭建。

二是医疗安全意识初步建立，临床重点科室设备配置和内部质控流程均较科学合理。（重症监护室、麻醉复苏室、急诊科、检验科、病理科、放射科、超声科）

三是护理院感质量控制理念基本树立，部分临床科室护理人员专业知识扎实。（心内科、急诊科、肿瘤科、ICU）

四是医技科室初步搭建起服务临床诊治的制度与流程，为患者获得安全、有效、价廉的医疗手段提供了保障。（有意识进行药事管理持续改进、大量开展合理用药评价、手术室麻醉用药管理、放射科新技术引进）

五是通过等级医院复评工作，医院各项工作量指标更加科学合理。（2015年1-6月实现总收入11496.40万元，较2014同期增长17.10%；截止2014年底，医院门、急诊接诊量230893人次，较2013年增长7.30%，收治住院病人22439人次，较2013年增长10.99%，开展手术5676例，较2013年增长6.39%，平均住院日8.1天。第三方满意度调查，满意度94.1%）

（二）存在的问题

一是对等级医院评审条款理解仍需加强。各部门对2012版《综合医院评审标准》理解不够，未认识到其具体要求应是医院各部门的日常运作规范与流程。（广泛存在资料准备堆杂，有效资料少；如4.23.7.1（推进电子病历建设）条款，明确要求有电子病历系统建设方案与计划，但做为多年信息系统建设试点单位，在迎检资料盒中所放资料很不完备）

二是全院各项规章制度建设仍需加强。各临床科室和职能部门未结合自身发展与实际，把各项规章制度进行细化，制定出可操作的实施办法。（制度未及时更新，适用性较差，如应急救援制度、患者身份确认制度、电子医嘱管理制度、手术医生授权制度）

三是医院职能部门业务能力仍需加强。特别是医教部的医疗质量控制与监督职能未能充分实现，导致各部门质量持续改进能力减弱。（人员兼职过多〔16人编制，仅4人常期在位〕；公文书写欠规范，乱用红头文件；每季度质量控制项目选择随意性过大，缺乏连贯性；门诊办公室仅有1人，且每周上5天门诊；妇产科一病区每月质控会议无完整记录）

四是人力资源储备与人才培养仍需加强。医院目前部分临床科室医技人员数仍不达标，人员培训缺乏痕迹记录，培训内容过于松散，难达到质量内涵建设持续改进作用。（常年有20～30余卫技人员在外学习，儿科、脑外科、ICU人员过余年青，职称结构不合理，缺乏高级职称和中级职称人员）

（三）希望

一是希望医院转观念，充分认识到自身不足，依靠医疗救治水平的不断提升来巩固本区域医疗龙头地位。

二是希望医院提能力，在重医附二院托管的基础上，依托地域优势，与市内外三甲医院建立学习渠道，加强内涵建设，沉淀属与自身的医院文化。

三是希望医院促发展，在推进日常临床工作的同时，重视学科建设和临床重点专科建设。

四是希望医院进一步加强体系和制度建设，吃透标准，真正做到以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵。

三、张应春院长对检查情况表态发言

“二甲”复评和“三甲”创建是我院近几年来的核心工作。通过认真学习实施细则，全院对院领导、各个科室、每一位职工都进行了动员。全院均高度重视。通过本次复评，特别是检查期间专家对医院工作的评审和指导，对医院的管理和发展有很大的促进和提高。在准备和评审的过程中，我们也清楚的看到我们的工作仍存在许多问题。今后将不断进行持续改进，提高管理的精细化和科学化。加强病历管理，平衡医院内部各科室的发展，提高人员培训等都将是我们下一步重要的工作内容。对通报会及检查过程中专家所提出的各种工作中的不足，我院将一一进行梳理，并进行相应的研究和整改，使今后的工作做得更好。

四、巫山县人民政府刘骁华副县长对医院建设工作作表态

副县长刘骁华代表县委县政府表示在今后的工作中将继续大力支持县人民医院的建设和发展，同时要求县人民医院高度重视专家组指出的问题，及时予以整改。