生育保险的生育医疗主要是生育类和计划生育类两大类别。我市职工生育保险的相关待遇享受，前提条件必须是符合国家和本市生育政策和参保并连续足额缴费满6个月以上，单位继续为其缴费的，按本市职工生育保险规定享受待遇。生育医疗费用联网结算系统中的生育医疗又分为产前医疗、产时医疗、产后医疗和计划生育类医疗四个部分。

一、产前医疗：

产前检查、遗传疾病基因检测、产前并发症三方面的费用

（一）产前检查  产前检查暂未纳入联网结算，主要是考虑联网结算必须出示《生育（再生育）服务证》，现在办理生育服务证的受理时间是在妊娠三个后，基于这点加上业务操作的实际，经研究，决定产前检查费由参保人员与医疗机构结算，同一孕期内的产前检查费用，以分娩（终止妊娠）时医疗机构的等级和限额标准，在结算生育津贴时生育保险经办机构按规定标准一并结算。

（二）遗传疾病基因检测  参保人员持有《生育（再生育）服务证》的其检测费用联网结算。医院审核录入参保职工《生育（再生育）服务证》的信息，不符合生育政策的不纳入联网结算。

（三）产前并发症  参保人员持有《生育（再生育）服务证》的医疗费用联网结算。医院审核录入参保职工《生育（再生育）服务证》的信息，无法提供《生育（再生育）服务证》或不符合生育政策的不纳入联网结算。

产前并发症的病种：1.妊娠高血压综合症　2.妊娠肝内胆汁瘀积症　3.前置胎盘　4.胎盘早剥　5.母婴血型不合　6.妊娠糖尿病　7.急性脂肪肝　8.妊娠剧吐　9.轮廓胎盘　10.血管前置　11.羊水过多　12.羊水过少　    13.胎膜早破     14.胎儿宫内发育迟缓

二、产时医疗：

分娩、终止妊娠、产时并发症

（一）分娩  分娩以医院的等级结算分娩医疗费。医院审核录入《生育（再生育）服务证》和入、出院时间、生育时间点，以及顺产、难产、剖宫产等相应选项，上传相关费用明细。

1.生育时间点的作用：主要作用是以生育（终止妊娠）时间点作为判断是否为同一孕期的起始时间点，同一孕期是生育时间点起300天止，从301天起再次以生育就医的相关费用计入另一个孕期。当遇到生育（终止妊娠）时间点为空的时，同一人员多次就诊发生的费用，包括在不同医院就诊的系统均视为同一孕期费用，同一孕期内的费用累计计算。

2.分娩的类型：顺产、难产。当前，我市职工生育保险所指的难产即产钳助产、胎吸、剖宫产。

（二）终止妊娠  终止妊娠不限门诊和住院，医院审核参保人员《生育（再生育）服务证》并录入信息和入、出院时间、终止妊娠时间点等规定选项并上传费用明细。若未录入此项信息的，按“计划生育手术”类别结算，其中宫外孕的由其他保险结算。

（三）产时并发症  产时有并发症的，医院进行并发症病种勾选并上传费用明细，有多种并发症的以备注方式注明病种。产前有并发症，产时也有并发症的同一参保人员，只要结算了费用的，系统自动对其进行同一孕期内的并发症费用累计分段按比例报销。

产时并发症的病种：1.子宫破裂　2.羊水栓塞　3.产后出血　4.宫颈及阴道裂伤　5.子宫内翻　6.产科休克　7.产科弥散性血管内凝血　8.羊膜腔感染综合症

三、产后医疗：

产后并发症

产前有并发症，产时有并发症，产后有并发症的同一参保人员，只要产前、产时都结算了费用的，系统自动对其进行同一孕期内的并发症费用累计分段按比例报销。 三个时间段的并发症费用，不论三个时间都有并症或有两个时间段的并发症，只要是同一孕期的并发症医疗费用已进行了报销的，再次报销时，系统自动将同一孕期的并发症费用累计起来按并发症的报销原则进行报销。

产后并发症的病种：1.产褥期感染　2.产后尿潴留　3.乳腺炎　4.晚期产后出血　5.产娠中暑　6.产娠期精神异常

四、计划生育类医疗：

计划生育类医疗主要有人工流产手术、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、取出皮下埋植术、绝育手术、输卵管结扎术、输精管结扎术及复通手术等。计划生育类医疗医院需要查看参保人员《结婚证》等信息，选择相应的项目并上传信息。其中复通手术须录入《生育（再生育）服务证》的信息方可联网结算。

另外，在这里特别强调一下，外国人和港澳台籍参保人员，不享受计划生育手术待遇。

生育医疗费用联网结算标准

二、遗传疾病基因检测费结算标准： （单位：元）

三、计划生育手术费定额结算标准：  （单位：元）

四、分娩医疗费用限额结算标准：　（单位：元）

五、终止妊娠医疗费限额结算标准：   （单位：元）

六、并发症的结算标准：        （单位：元）

七、生育津贴结算标准及公式：

生育医疗费用联网基金结算

生育保险基金结算分为与定点医疗机构结算和与参保单位（参保人员）结算。

与定点医疗机构的结算范围：遗传病基因检测、分娩（终止妊娠）及并发症、计划生育手术4项医疗费用。

与参保单位（参保人员）结算的范围：产前检查费、遗传病基因检测、分娩（终止妊娠）及并发症医疗费用和计划生育手术医疗费用，以及生育生活津贴6项。

符合生育保险基金支付范围的医疗费用，凡属于生育保险经办机构与定点医疗机构结算的费用，允许在定点医疗机构进行反结算。

一、定点医疗机构结算

（一）结算路径

定点医疗机构HIS系统通过金保网络接口连接到生育保险信息系统中心数据库，中心端规定计算ＨＩＳ端上传的数据后向ＨＩＳ端反馈结果，医院与个人结算当事人自付部分，属生育保险基金支付部分按月形成报表与协议方经办机构结算。

（二）就诊结算流程图

（三）结算程序

1.生育保险经办机构于每月前5个工作日，受理审核辖区内定点医疗机构提供的上月《重庆市职工生育保险医疗费用月结算申报表》。

2.经办机构在系统中费用审核模块内进行费用审核，提交审核结果。

3.经办机构在系统对账表模块中提取上月所辖定点医疗机构发生的费用数据，与定点医疗机构申报费用进行对帐核实。经办机构在接到医疗费用结算申请后10个工作日内，对数据核对无误的医疗机构提交结算意见，系统生成《重庆市职工生育保险定点医疗机构结算汇总表》。

4.基金财务部门对《重庆市职工生育保险定点医疗机构结算汇总表》形成支付意见，报经领导签字后，向定点医疗机构划拨费用。

5.基金财务将《重庆市职工生育保险定点医疗机构结算汇总表》存档。

6.定点医疗机构结算的费用，当月可自行回退，结算之日起超过30日的，需经协议方经办机构同意后回退处理。

二、参保单位（参保人员）结算

（一）零星医疗费用结算按原办法处理　

（二）生育生活津贴及产前检查费

由职工或单位向参保地区县生育保险经办机构提交相关材料申请结算。经办机构在核定此项待遇时，依托系统中已经结算后的分娩、终止妊娠医疗费为前提，再结算津贴及产前检查费。产前检查费以其分娩（终止妊娠）时医疗机构的级别标准结算。若有不予支付分娩、终止妊娠医疗费用的，应手工填写原由后，再进行津贴结算。

申领待遇人员是否享受晚育奖励津贴。经办机构审核人员参考系统根据参保职工《身份证》信息和《生育（再生育）服务证》信息计算出其是否为晚育的信息，进行人工判断并确定为晚育的，按晚育计算津贴。

外国人及港澳台籍职工参保后限享受2次生育医疗费用和生育津贴待遇，不享受晚育奖励津贴。