各区县（自治县）医疗保险经办机构，北部新区医疗保险管理中心，万盛经开区社会保险局，成都铁路重庆社保部：

为增强个人账户使用的互济性，提高个人账户使用效率，更好地贯彻落实重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（渝人社发〔2014〕188号，以下简称渝人社发〔2014〕188号文件）规定，现就个人账户允许亲属或指定人使用工作有关事宜通知如下：

一、办理程序

个人账户允许亲属或指定人使用可在以下两种办理方式中选择一种办理：

（一）凭证卡直接使用

1. 需使用他人个人账户支付就医医疗费的参保人（以下简称“使用人”）应持本人社会保障卡在定点医疗机构进行就医登记；

2. 使用人向定点医疗机构提供本人和提供人（提供个人账户给其亲属或指定人使用的参保人，简称“提供人”）的居民身份证、社会保障卡的原件以及复印件1份；

3. 定点医疗机构对使用人和提供人居民身份证、社会保障卡原件和复印件进行核验。核验主要针对使用人居民身份证和社会保障卡有关身份信息是否与使用人相符，复印件与原件是否一致，居民身份证信息与社会保障卡信息是否相符，如有异常，应中止其使用社会保障卡就医购药和使用他人个人账户；针对提供人，主要核验其居民身份证原件有关身份信息与社会保障卡原件有关身份信息是否一致，与复印件是否一致，如有异常，应中止其使用提供人个人账户；

4. 定点医疗机构留存个人账户使用人和提供人居民身份证和社会保障卡复印件备查，保存时间原则上与医疗发票一致；定点医疗机构将核验后的使用人和提供人居民身份证和社会保障卡原件归还使用人；

5. 定点医疗机构收费时，通过选择抵用功能使用提供人个人账户支付，同时，须由使用人（或其监护人或委托办理人）输入提供人个人账户使用密码。

（二）个人账户关联

1. 提供人持本人和使用人居民身份证、社会保障卡原件和复印件到提供人参保所在区县（自治县）医保经办机构办理个人账户关联，并填报《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》（见附件1）；

2. 医保经办机构审验使用人和提供人居民身份证、社会保障卡原件和复印件是否与本人信息相符，原件与复印件信息是否一致，同时审核《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》填写是否规范完整、签字印章是否齐全；

3. 医保经办机构对审验通过的，留存使用人和提供人居民身份证和社会保障卡复印件、《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》，将原件归还提供人；审验未通过的，不允许其个人账户关联；

4. 医保经办机构在医保信息系统中进行个人账户资金关联；

5. 个人账户关联取消。原则上应由提供人到医保经办机构在《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》最后栏签字确认取消个人账户关联；医保经办机构须核验其身份证和社会保障卡信息是否与本人身份相符；

6. 相关注意内容：

（1）原则上只接受本人申请，除特殊情况外不接受委托代办；

（2）个人账户资金关联使用业务不支持关联人一对多关联、多节点关联和循环关联；

（3）申请人的个人账户使用情况查询，仅能看出其账户资金转移给被关联人，被关联人的个人账户资金使用情况可以反映其账户变动。

二、支出处理

（一）使用人使用提供人个人账户支付医疗费时，对提供人的个人账户额作扣减处理，不纳入作为提供人医疗费用支出，且不作为提供人相关医疗费用报销基数（包括医保报销、公务员医疗补助、民政救助等）进行相关费用报销；

（二）定点医疗机构发生的居民医保参保人员使用他人个人账户支付的医疗费用支出，直接通过职工医保个人账户基金支付定点医疗机构。与医疗机构的结算支付表中增加“抵用账户”栏反映使用他人个人账户支付医疗费发生的基金支出。

三、督促指导

各区县（自治县）医保经办机构（包括市本级，下同）按照协议管理范围督促指导各定点医疗机构做好以下工作，并将相关对接方案发协议管理医疗机构：

（一）定点医疗机构须及时做好HIS系统改造，同时做好与软件接口的衔接工作，HIS系统对接必须在2014年12月31日前完成（个人账户抵用HIS系统对接方案和账户抵用HIS系统对接建议技术方案见附件）；

（二）定点医疗机构须提供参保人输入社会保障卡个人账户使用密码设备进行密码安全验证；

（三）定点医疗机构须按规定向医保信息系统中心端传送参保人就诊费用明细情况和使用提供人个人账户情况；

（四）定点医疗机构须对相关参保人身份加强核实，特别注意个人账户使用人和提供人居民身份证、社会保障卡等就医购药须出示的证件进行核验，避免不法分子非法盗用他人个人账户。如果因定点医疗机构审验不严发生相应损失，定点医疗机构应承担相应责任；

（五）参保人员在使用个人账户购买“食健字号”保健食品时，医保定点服务机构应比对医保系统内的“食健字号保健食品”，其编码为224102；

（六）定点医疗机构应根据第一条所列办理程序制定适合本机构的办理程序，同时将扩大个人账户使用的办理程序和相关规定在显要位置进行公开宣传。

四、工作要求

（一）请各区县（自治县）医保经办机构做好渝人社发〔2014〕188号文件实施的宣传和培训工作。一是加强对医保服务机构的指导培训，避免因定点医疗机构、定点零售药店经办服务不到位引发参保人之间的矛盾和上访；二是加强对参保人的宣传工作，特别强调个人账户的使用安全，要保管好本人社会保障卡等相关证件，及时修改个人账户使用密码，如因本人证卡丢失或个人账户使用密码未及时修改或密码泄漏等情况，发生个人账户被他人盗用，应由本人承担相应责任；

（二）请各区县（自治县）医保经办机构加强扩大个人账户支付范围后的审核和服务监管，防止医保基金不合理支出；

（三）在渝人社发〔2014〕188号文件执行过程中，发现重大情况和问题应及时书面上报市社会保险局，并采取必要和有效措施及时处置；

（四）情况报送联系人：邓霜，联系电话：88622925，传真：88622924。电子件报送至市社保局内网办公平台邮箱邓霜。 

HIS系统对接联系人：吴志宁，联系电话：88622947。

附件：1．重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表

2．城镇职工基本医疗保险个人账户抵用HIS系统对接方案

3. 城镇职工基本医疗保险个人账户抵用HIS系统对接建议技术方案

  附件1

重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表

附件2

城镇职工基本医疗保险个人账户抵用

HIS系统对接方案

一、   HIS系统实现原则

在不对系统作较大调整的前提下，按照统一的个人账户抵用流程实现系统对接，方便参保群众，确保个人账户基金安全。

二、   HIS系统实现方案

（一）     制定统一的HIS系统实现技术规范

在不影响现有HIS系统正常医保结算的基础上，对HIS

系统进行微调，实现正常医保结算和账户抵用既相对独立又密切融合，一次结算可多人抵用，统一发票项目。

1. HIS系统收费端增加账户抵用的相关功能

此功能作用一是进行账户抵用操作，二是可通过读取抵用人社保卡获取抵用人个人账户余额信息，三是选择优先支付顺序，四是在发票上增加账户抵用项目，五是调整职工医保对账数据取值口径。

2. 对进行账户抵用操作的HIS系统实现步骤和票据打印进行规范，并对HIS系统调用的接口交易及顺序进行明确规定

进行抵用操作时，HIS系统操作步骤如下：

第一步：在正常结算时选择账户抵用支付顺序，系统默认优先支付本人个人账户资金，本人正常结算优先使用本人个人账户，产生的现金支付部分，可由抵用人账户余额进行抵用；也可选择优先支付他人，则本人正常结算不用本人个人账户，由抵用人账户余额抵用本人正常结算应由个人账户和现金支付部分。

第二步：根据支付顺序进行正常结算操作，中心端返回本人正常结算结果，HIS系统保存此记录，暂不打印发票。

第三步：读取抵用人社保卡，显示抵用人个人账户余额信息。

第四步：确认进行账户抵用，输入抵用人密码进行验证。验证成功中心端返回本次抵用结果，HIS系统保存此记录。

注：如仍需继续使用第三人进行抵用，则按（3）、（4）步骤继续抵用操作，可多人抵用。

第五步：抵用账户完成后，本次结算完成，并根据正常结算记录和账户抵用记录，产生本次结算发票项目及金额，并打印发票。在发票上除打印医保相应的结算项目外，应增加账户抵用项目及金额。

注：如遇退费，应将本人结算记录及相关联抵用记录一并处理，并将抵用的账户金额全额退回抵用人个人账户。

（二）强制社保卡读卡及密码验证确保安全

由金保系统对接口进行设置和控制，在进行账户抵用时，必须对地用人社保卡进行读卡和密码验证，并有相应的提示，确保账户抵用的用卡安全。

（三）调整HIS系统与中心端对账的数据取值口径

1. 职工医保

定点医疗机构对账流程、对账表项目不变，对账表格中的个人账户项目数据取值变为由原来只取个人账户变为 “个人账户+账户抵用(居民)+账户抵用(职工)”

2. 居民医保

定点医疗机构对账流程、对账表项目及数据取值保持不变。

附件3

城镇职工基本医疗保险个人账户

抵用HIS系统对接建议技术方案

 一、账户抵用流程

如需进行抵用操作，HIS系统操作及实现步骤如下：

（1）在正常结算前选择账户抵用优先支付顺序，即选择优先支付本人或优先支付他人：选择优先支付本人，在调用05交易或06交易结算时，将‘账户余额支付标志’置为‘0’；选择优先支付他人，在调用05交易或06交易结算时，需将‘账户余额支付标志’置为‘1’。

（2）根据选择的优先支付顺序，调用06交易预结算，05交易读取参保人社保卡验证参保人密码正常结算，中心端返回本人正常结算结果，HIS系统保存本次结算结果，不打印发票。

（3）在本次结算的基础上，建议HIS系统针对账户抵用做一个新页面，首先调用31交易读取抵用人社保卡，然后调用13交易获取抵用人账户信息，显示抵用人个人账户余额信息，根据（2）或（5）中的还应支付现金支付和抵用人账户余额确定本次抵用金额。

（4）确认进行账户抵用时，将（2）步骤中心返回的现金支付和结算流水号以及（3）确定的本次抵用金额等相应信息作为23交易的输入参数，调用23交易读取抵用人社保卡验证抵用人密码进行账户抵用，中心抵用成功之后返回本次抵用结果，HIS系统保存本次抵用金额和抵用流水号等相应的抵用信息。

（5）HIS系统将（2）返回现金支付减去（4）返回抵用金额为本次参保人还应支付的现金金额。如仍需继续使用第三人进行抵用，则按（3）、（4）、（5）步骤继续抵用，注意同一个人一次结算中只能抵用一次，不能重复抵用。

（6）本次结算和所有抵用都成功之后，HIS系统需根据正常结算结果和所有的账户抵用结果，显示本次结算返回的相应的医保报销信息和抵用信息，并且打印发票，发票中需增加账户抵用信息和金额，注意病人支付的现金支付必须是减去所有抵用金额之后的金额。

HIS接口调用23交易流程如下图所示：

二、退费处理方法

HIS调用99交易进行退费时，中心会将本次结算记录和本次结算记录所对应的所有的抵用记录都进行退费，参保人账户支付和抵用人抵用的金额都将会分别返回到参保人和抵用人自己的账户上，所以HIS系统也需同时作废本次结算记录和本次结算记录所对应的所有的抵用记录。

三、异常情况处理方法

异常情况有两种形式：

第一种：HIS调用05交易结算成功，而调用23交易时，由于其他原因导致HIS系统没接收到中心返回的抵用结果，这个时候HIS不知道中心抵用是否成功。

处理方法是HIS系统调用99交易，将调用05结算成功的记录进行退费，退费完成之后，在重新进行结算。如果HIS系统不调用99交易退费，而是直接给病人打印发票，收取病人现金支付，下个月月初对账时，将对账不通过，并且对账不通过需找病人回来退费重新结算也比较麻烦，所以建议这步HIS系统做好控制，必须调用99交易进行退费。

第二种：HIS调用05交易结算时，由于其他原因导致HIS没接收到中心返回的信息，这个时候HIS系统也不知道中心结算是否成功。

处理方法是按照《重庆市社会保险局关于进一步加强医疗保险联网结算规范工作的通知 》(渝社险发〔2014〕71号)文件发布的内容进行处理,即“ 定点医疗机构应在HIS系统中完善门诊重复提交结算的控制，通过在HIS系统设置参保人医疗保险结算状态标识，来控制HIS系统是否接收到前置机或中心端结算结果。HIS系统未收到前置机或中心端结算结果时，若需再次向中心端发起该参保人医疗保险结算请求前，应检查HIS系统中的医疗保险结算状态是否正常，如不正常，应调用接口“43交易”检查HIS系统与中心端数据是否一致，并对不一致的数据通过接口“99交易”进行冲正处理，作废不一致数据，并将HIS系统中的医疗保险结算状态置为正常。”（详细技术处理可咨询金保统一接口商）

四、详细交易说明

医疗账户抵用(23交易)如下：